痛苦
它受伤的时候并不疼痛
但随着它慢慢深入
我带来的痛苦会越来越强烈
自杀是无痛的
它带来了如此多的变化
如果我愿意，我可以接受或拒绝它们。~ 迈克·奥特曼
痛苦是一种不愉快的感觉，可能与实际或潜在的组织损伤有关，并且可能具有生理和情绪成分。
语录
[]
- 晴朗的日子如果没有雨水就不会显得特别；快乐如果没有痛苦就不会感觉那么美好。
- 痛苦就是痛苦。除此之外，没有什么可说的了。感受的品质就像难以描述一样难以比较。它们标志着语言沟通能力的极限。如果有人想传达他的身体疼痛，他将被迫造成它，从而成为一个折磨者。
- 让·阿梅里，At the Mind’s Limits: Contemplations by a Survivor on Auschwitz and Its Realities (1966)《在心灵的极限：一位奥斯维辛幸存者的沉思及其现实》(1966)
- 痛苦是暂时的，荣耀是永恒的。
- 匿名，在艾丽斯·M·麦肯齐的《传道箴言：讲道智慧》(1996)中被引用为匿名谚语，第84页。
- 痛苦是虚弱离开身体。
- 美国海军陆战队格言，在史蒂文·泽兰的阳刚的海军陆战队员中引用，第163页
- [从]星星坠落：再次沉浸在我的痛苦中；成为我们自己。
- 比利·乔·阿姆斯特朗，《Wake Me Up When September Ends》，American Idiot (2004)，加利福尼亚州：Reprise Records
- 你认为你的痛苦和心碎是世界历史上前所未有的，但后来你读了书。是陀思妥耶夫斯基和狄更斯教会我，最折磨我的事情正是将我与所有活着或曾经活着的人联系起来的事情。只有当我们面对自己身上这些敞开的伤口时，才能理解他人。
- 詹姆斯·鲍德温，引自简·霍华德的“知晓自我的荣耀与厄运”，发表于《生活》杂志，第54卷，第21期（1963年5月24日），第89页
- 痛苦，名词。一种不舒服的精神状态，可能与对身体进行的某些事情有关，也可能是纯粹的精神状态，由他人的好运引起。
- 安布罗斯·比尔斯，《魔鬼词典》（1911年）。
- 在后一种情况下，拒绝食物、体重减轻、致力于锻炼以及能够忍受身体疼痛和疲惫已成为自我决定、意志和道德力量的文化隐喻。
- 苏珊·博多，《难以承受的重量：女权主义、西方文化和身体》，加利福尼亚大学伯克利分校和洛杉矶分校：加利福尼亚大学出版社，2003年，第68页
- 根据知情同意原则，即使是为了病人的“好”，任何人——无论是亲属还是专家——都不能为具身的主体决定医疗风险是否值得承担，哪些程序是微创或过度侵入性的，哪些疼痛是轻微的。
- 苏珊·博多，《难以承受的重量：女权主义、西方文化和身体》，加利福尼亚大学伯克利分校和洛杉矶分校：加利福尼亚大学出版社，2003年，第73页。
- 胎儿在什么阶段以及是否会感到疼痛一直存在很多争论。RCOG 2022 报告《胎儿意识证据综述》得出结论：“证据表明，在妊娠 28 周之前，胎儿感知疼痛的可能性不大”。
英国医学协会建议医生应充分考虑采取适当措施以尽量减少疼痛的风险，包括评估最新的证据。英国医学协会建议，即使没有确凿的证据表明胎儿感到疼痛，但在子宫内对胎儿进行任何程序（无论是堕胎还是治疗干预）时使用胎儿镇痛药，可能有助于缓解妇女和医疗专业人员的焦虑。- “堕胎的法律和伦理”(PDF)。BMA观点，伦理部门。2020年9月（2023年3月更新）。第8页
- 但是痛苦……在我看来，不是拥抱生活的充分理由。死亡是完全无痛的。痛苦，就像时间一样，无论如何都会来临。问题是，你能从生活中赢得多少光辉的时刻来抵消痛苦？
- 洛伊丝·麦克马斯特·布约尔德，《巴拉亚尔》，1991年
- 如果每个人都能感受到别人的痛苦，谁还会折磨？
- 奥克塔维亚·巴特勒，《播种者》，(1993) 第115页
- 美丽是痛苦，而一切事物中都蕴含着美丽，一点饥饿又算得了什么？我还可以再坚持一会儿。
- 艾丽西亚·卡拉，《美丽的伤疤》，《无所不知》，(2015)
- 痛苦对受苦者来说总是新的，但对周围的人来说却失去了原汁原味。
- 他从未想到要拨打911或去看医生。[…] 尽管看起来很愚蠢，你从某种程度上来说是痛苦的囚犯，而这种痛苦是无法忍受的。你正在想，我能做些什么来缓解它。如果它变得足够强烈，你完全愿意接受心脏骤停作为摆脱痛苦的一种方式。
- 迈克尔·德贝基博士，心脏手术先驱，谈论自己因受损的主动脉引起的疼痛
- 引自“先锋外科医生也成了病人”。美联社（通过Yahoo! 新闻）。12月25日，2006。2006年12月25日检索。
- 没有痛苦，就没有收获.
- 简·方达，《简·方达健身操》(1982)
- 他的痛苦和痛苦极度强烈，他不仅叹息，而且咆哮。
- 马修·亨利，《注释》，约伯记 III. V. 24。
- 痛苦只是大自然提醒你不要再次以你记得的方式做某事的一种方式。
- 蒂姆·亨特利，《我来》，(1980)，第11章
- 对疼痛感知的多维性，涉及感觉、情绪和认知因素，本身可能是意识痛苦体验的基础，但将此归因于任何特定发育阶段的胎儿将仍然很困难。
- Johnson, Martin; Everitt, Barry (2000). Essential reproduction. Blackwell. p. 216. . Retrieved 21 February 2007.
- 告诉我你与痛苦的关系，我会告诉你你是谁！
- Ernst Jünger, 关于痛苦 (1934)
- 我们无法抚慰我们不了解的痛苦。
- 莱蒂西亚·伊丽莎白·兰登，《科林娜在米塞纳角》，护身符，1832。
- 关于“晚期堕胎”问题的讨论的一个重点是基于胎儿会感到疼痛的说法。关于胎儿疼痛的争论始于 20 世纪 80 年代末，原因是研究表明胎儿能够对感觉刺激做出行为反应。
胎儿外科的进步，包括向心脏放置瓣膜和向肝脏注射红细胞以预防贫血，意味着新生儿外科医生和胚胎学专家越来越关注侵入性胎儿手术的潜在后果。当约翰·拉德克利夫医院（牛津）的阿南德医生证明，接受手术的新生儿如果接受通常只用于成人手术的麻醉剂效果更好（直到最近，新生儿在手术前没有接受麻醉）时，这种担忧得到了极大的加强。1992年，《新英格兰医学杂志》发表了一篇社论，呼吁临床医生“做好正确的事情”，并得出结论：“我们有责任像对待其他患者一样有效地治疗新生儿和婴儿的疼痛”。自那时以来，大量的讨论一直在医学期刊上进行，关于疼痛的本质，许多杰出的科学家得出结论，他们还有很多关于这种现象需要学习的地方。
更多地了解疼痛的原因只会对社会有益，而且临床医生必须“做好正确的事情”，尤其是在涉及新生儿和婴儿的问题上。然而，不幸的是，关于新生儿最佳临床实践的讨论导致了一场辩论，这场辩论基于胎儿可以感受到疼痛的观念，关于“晚期堕胎”的问题。- Lee, Ellie; Ann Furedi (2002年2月). “当今的堕胎问题——一份立场文件” (PDF). 法律问题与支持选择的观点——堕胎法实践。英国肯特大学，坎特伯雷，CT2 7NY. pp.9-10
- 与疼痛科学相关的议题已经在其他地方进行了广泛讨论。为了本次简报的目的，我们仅简要说明我们的立场。将“疼痛”一词归因于胎儿对刺激的反应，最好理解为一种情感过程，而不是对疼痛的客观分析。由于胎儿会移动或皱眉，它可能看起来“正在遭受疼痛”。然而，没有人记得出生时的记忆——如果胎儿确实能感受到疼痛，那应该是一个非常痛苦的过程——这表明看起来像疼痛的东西与实际的体验之间存在很大的差异。需要说的是，胎儿现在不能，也无法感受到疼痛——无论是10周、26周还是30周——因为疼痛体验取决于意识，而胎儿没有意识。
- Lee, Ellie; Ann Furedi (2002年2月). “当今的堕胎问题——一份立场文件” (PDF). 法律问题与支持选择的观点——堕胎法实践。英国肯特大学，坎特伯雷，CT2 7NY. p.10-11
- 疼痛是上帝赋予他创造物的一种恩赐。
- Chiara Lubich, 痛苦的奥秘 - Chiara的冥想, Ppsmeditazionipreghiere.org
- 发生在我们身上的所有事情，例如痛苦和快乐、祝福和不幸、重大事件（例如成功和好运、事故或亲人的去世）、微不足道的事情（例如在家中、办公室或学校的日常工作），所有的一切，都会因为它们是由爱之天主的手赐予的而获得新的意义。他为了我们自己的利益而想要或允许一切发生。早晚我们会意识到，用灵魂的眼睛看，一条金色的线将事件和事物联系起来，构成了一幅壮丽的刺绣：天主为我们每个人设计的蓝图。
- Chiara Lubich, 荣耀的奥秘 - Chiara Lubich的冥想, Ppsmeditazionipreghiere.org
- 痛苦就像酵母一样，既能促进词语和思想，又能增强你对现实和这个世界真正逻辑的感知。没有痛苦，你无法区分建立和维持生命的创造性元素与其对立面——总是以某种方式具有诱惑力的死亡和破坏力量，乍一看似乎具有逻辑上的合理性，甚至可能是不可抗拒的。
- Nadezhda Mandelstam 希望的放弃 (1974) 第一章，由Max Hayward从俄语翻译
- “精神性”一词假定医学诊断是如此完美，以至于可以检测到所有疼痛的有机原因；不幸的是，我们离这种万无一失还很远…… 常常，将神经症诊断为疼痛的原因掩盖了我们对许多疼痛医学方面的无知。
- Ronald Melzack, 1996, in Wall, PD; Melzack, R (1996). 疼痛的挑战. 纽约: Penguin Books. .
- 医生不应该被要求与寻求堕胎的女性讨论胎儿疼痛，因为根据评论，批评人士认为这并不能真正解决有争议的话题，胎儿可能直到怀孕后期才能感受到疼痛。
加州大学旧金山分校的研究人员审查了数十项研究和医学报告，并表示数据表明，胎儿可能直到怀孕大约七个月，即大约28周时，才无法感受到疼痛。
根据证据，该研究发表在周三的《美国医学会杂志》上，对于在第二孕期结束前进行的堕胎，讨论胎儿疼痛不应是强制性的。
研究人员表示，这项审查旨在提供一份关于证据的全面、客观的报告，以告知关于旨在让女性在堕胎前三思而定的胎儿疼痛法律的辩论。
批评人士愤怒地反驳了这些发现，并声称该报告存在偏见。
“他们实际上把手伸进了一个黄蜂窝，”阿南德博士（阿肯色大学医学院的胎儿疼痛研究员）说，他认为20周大的胎儿就能感受到疼痛。“这将激怒许多非常担心并且对这个领域比作者们似乎更了解的科学家。这绝不是最后的结论。”- “研究：胎儿直到第三孕期才感到疼痛”. NBC News. Associated Press. 2005年8月24日。
- 拟议的联邦立法要求医生在胎儿至少20周大时，向寻求堕胎的女性提供胎儿疼痛信息，并在怀孕的那个阶段向女性提供胎儿麻醉。少数几个州已经颁布了类似的措施。
该审查报告称，医学证据表明，参与感受疼痛的大脑结构开始形成更早，但可能直到大约七个月，即胎儿大约28周大时才开始发挥作用。
一些科学家说，较小的胎儿通过远离刺激来表现出疼痛，但这可能是一种反射动作，而不是表明他们实际上正在感受到疼痛，加州大学旧金山分校的妇产科麻醉师马克·罗森博士（该研究的资深作者）说。
作者说，在第五或第六个月提供胎儿疼痛缓解，当大脑太不成熟而无法感受到疼痛时，是错误的，并且可能会给女性带来不可接受的健康风险。
范德堡大学妇产科主席南希·切舍尔博士和母体-胎儿医学学会董事会成员说，该报告“将有助于达成一些共识”，关于胎儿何时会感到疼痛。“迄今为止，还没有任何。”- “研究：胎儿直到第三孕期才感到疼痛”. NBC News. Associated Press. 2005年8月24日。
- 因为我深信，现在的苦难与将来要在我们身上显现的荣耀相比，实在算不得什么。因为受造之物正翘首以盼，等待着上帝儿子的显现。因为受造之物是被虚空的奴役，不是出于自己的意愿，而是出于使它受奴役的那一位，却怀着盼望，受造之物自己也要从败坏的奴役中释放出来，得着上帝儿女荣耀的自由。因为我们知道，整个人类至今都在一同呻吟，一同受苦。
- 在承受苦难的鞭笞时，有一种艺术，你必须学会。让每一次攻击都耗尽自身；痛苦总是单次攻击，以便它的咬合可以更强烈、更集中。而你，当它的獠牙植入并注入毒液于一个点时，不要忘记为它提供另一个可以咬你的地方，从而缓解第一次疼痛。
- Cesare Pavese, 这种生活的事业, 1940-10-10
- 现在，所有这些都引发了关于“证据”或“医学信息”含义的重要问题，因为超声图像被呈现为证明胎儿“活着”、“像你我一样是人类”以及“感到疼痛”的文件。《沉默的尖叫》在这方面受到了来自对立医学专家组、纽约时报社论和计划生育组织的影片的强烈反驳。这些表明，例如，在怀孕十二周时，胎儿没有大脑皮层来接收疼痛冲动；如果没有肺部的空气，就无法发出“尖叫”；在这个阶段，胎儿的运动是反射性的，没有目的；图像中快速疯狂的运动无疑是通过加快电影速度（摄像技巧）造成的；我们在屏幕上看到的图像大小，以及持续显示在屏幕前的模型，几乎是正常十二周胎儿的两倍大小，等等。
- Petchesky, Rosalind Pollack (1987). “胎儿图像：生殖政治中视觉文化的力量”. Feminist Studies. 13 (2): 263–292. doi:10.2307/3177802. JSTOR 3177802. S2CID 41193716. p.267
- （愿）痛苦的尸骸保持沉睡
枕在花朵的枕头上。- Suman Pokhrel, in 灵魂之歌
- Suman Pokhrel, in 灵魂之歌
- 生命的一部分，每时每刻都从我身上撕裂，痛苦地逃走。
- 苏曼·波克雷尔，《我在遗忘中》
- 我的心本身就是一个伤口，
没有药物可以治愈。
如果注视，它会加深，
如果触摸，它会更疼。- Suman Pokhrel, 让我的痛苦保持
- 让我的痛苦伴随着我。
- Suman Pokhrel, 让我的痛苦保持
- “20周的胎儿疼痛法案实际上是在告诉人们，杀死20周以下的儿童是可以的，”拉贡说。“渐进主义甚至教导人们，这就是道德。因为不幸的是，有些人从周围的立法中获得他们的道德。本应相反。”
- Jered Michael Ragon 引用自 Andrea Grimes (2014年4月11日). “反堕胎‘废除主义者’的画像”. Retrieved 2015年5月26日。
- Peter McCullagh 和 P J Saunders 编辑员将胎儿可能感受到疼痛的理论可能性（尽管比大多数胚胎学家和生理学家认为的要早得多）与法律堕胎程序联系起来。为女性选择堕胎的医生认为这对于女性和科学辩论都没有帮助。
在英国，几乎所有的妊娠终止手术都在全身麻醉下进行，这将影响胎儿。对于堕胎而言，胎儿是否会经历疼痛不是一个问题，尽管在子宫内对更成熟的胎儿进行手术的母体-胎儿医学专家需要考虑女性是否应该接受这些手术的全身麻醉。- Wendy Savage, 致《英国医学杂志》的信“胎儿会感到疼痛吗？”], BMJ, 1997年4月;314 :1201 “妊娠终止手术在全身麻醉下进行”
- 疼痛不会伤害人。
- Patrick Swayze 作为 Dalton 在 路边客栈 中
- 只成为丈夫的人会给父母带来痛苦，而只成为儿子的的人会给妻子带来痛苦。
- 萨努·夏尔马，《革命者》
- 通过梦想与他相伴，我可以忘记我的担忧和痛苦。
- 萨努·夏尔玛，《乌林》
- 即使自由思考和行动，我们仍然紧密相连，就像天空中星星一样，被不可分割的纽带联系在一起。这些纽带看不见，但我们可以感受到它们。我划破手指，感到疼痛：这根手指是我的身体的一部分。我看到朋友受伤，我也感到疼痛：我的朋友和我是一体的。现在我看到敌人倒下，一团物质，在整个宇宙中，我对它最不关心，它仍然让我悲伤。这难道不能证明我们每个人都只是一个整体的一部分吗？
千百年来，这一观念在极具智慧的宗教教义中被宣告，可能不仅作为确保人类和平与和谐的一种手段，而且作为一个根深蒂固的真理。佛教徒用一种方式表达，基督徒用另一种方式，但两者表达的意思相同：我们都是一体的。
- 人类的大部分痛苦是不必要的。只要未被观察到的 心灵 控制你的生活，它就是自我创造的。
- 你现在创造的痛苦总是某种形式的不接受，某种形式的潜意识抵抗现实。在思想层面，这种抵抗是一种形式的评判。在情感层面，它是一种形式的消极。痛苦的强度取决于对当下的抵抗程度，而这又取决于你与你的头脑的认同程度。头脑总是试图否认当下并逃避它。换句话说，你越认同你的头脑，就越痛苦。或者你可以这样说：你越能够尊重和接受当下，就越摆脱痛苦，摆脱苦难——并摆脱自我意识的头脑。
- 埃克哈特·托利在当下的力量：通往灵性启蒙的指南 (1997) 第26页
- 当你创造一个问题时，你创造了痛苦。只需要一个简单的选择，一个简单的决定：无论发生什么，我将不再为自己创造痛苦。我将不再创造问题。虽然这是一个简单的选择，但它也非常激进。除非你真的受够了苦难，除非你真的已经忍无可忍，否则你不会做出这个选择。而且，除非你进入当下的力量，否则你将无法坚持下去。如果你不再为自己创造痛苦，那么你就不再为他人创造痛苦。你也不再用问题制造的负面情绪污染美丽的地球、你内在的空间以及集体人类的心理。
如果你曾经经历过生死攸关的紧急情况，你就会知道那不是一个问题。思想没有时间来胡闹并把它变成一个问题。在真正的紧急情况下，思想停止了；你完全活在当下，而某种更强大的力量接管了。这就是为什么有很多关于普通人在不可思议的勇敢行为中突然变得有能力的故事。在任何紧急情况下，你都会生存或不会生存。无论哪种方式，它都不是一个问题。- 埃克哈特·托利，《当下的力量：通往精神启蒙的指南》（1997）第45页
- 你的不快乐不仅污染了你自己的内心世界和周围的人，也污染了你不可分割的一部分的集体人类心灵。地球的污染只是内心精神污染的外在反映：数百万的无意识个体不为他们的内心空间负责。要么停止你正在做的事情，与相关的人交谈并充分表达你的感受，要么放下你的头脑围绕这种情况创造的消极情绪，除了加强虚假的自我意识之外，它没有任何用途。认识到它的徒劳是重要的。消极永远不是处理任何情况的最佳方式。事实上，在大多数情况下，它让你陷入困境，阻碍了真正的改变。任何以消极能量完成的事情都会被它污染，并最终产生更多的痛苦、更多的不幸。此外，任何消极的内心状态都具有传染性：不幸比身体疾病更容易传播。通过共鸣定律，它会触发并滋养他人的潜在消极情绪，除非他们是免疫的——也就是说，高度有意识的。你是在污染世界还是清理混乱？你对你的内心空间负责；没有人 else 是...
- 深度的无意识，例如痛苦体，或其他深度的痛苦，例如失去所爱的人，通常需要通过接受与你临在的光相结合——你持续的关注来转化。另一方面，普通无意识中的许多模式，一旦你知道你不想它们并且不需要它们，一旦你意识到你有一个选择，你不是一堆条件反射的集合，就可以简单地放下。所有这些都意味着你能够进入当下。没有它，你没有选择。
- 埃克哈特·托利，当下的力量：通往精神启蒙的指南 (1997)
- 除了她个人的痛苦身体之外，每个女人都拥有可以被描述为集体女性痛苦身体的一部分——除非她完全有意识。这包括数千年以来，女性遭受的积累性痛苦，部分原因是男性对女性的压迫、奴役、剥削、强奸、分娩、失去孩子等等。许多女性在月经来潮之前和期间经历的情绪或身体疼痛是集体层面的痛苦身体在此时从休眠中醒来，尽管它也可以在其他时候被触发。它限制了生命能量通过身体的自由流动，而月经是身体表达的一种形式……通常，一个女人会在那个时候被痛苦身体“控制”。它具有极其强大的能量，很容易让你陷入无意识的认同。然后你被一个占据你内心空间并假装是你——但当然不是你——的能量场所积极控制。它通过你说话，通过你行动，通过你思考。它会在你的生活中创造消极的情况，以便它可以滋养能量。它想要更多的痛苦，以任何形式……它只是纯粹的痛苦，过去的痛苦——而且它不是你……现在已经有越来越多的女性正在接近完全有意识的状态，并且在未来几年内，这种趋势将会更快地发展。p. 106
- 一种奇怪的替代方案 * * *
- 大部分人类的痛苦是不必要的。只要未观察到的头脑控制你的生活，它就是自我创造的。
- 你现在创造的痛苦总是某种形式的不接受，某种形式的无意识地抵制现在。在思想层面，这种抵制是一种形式的判断。在情感层面，它是一种形式的负面情绪。痛苦的强度取决于对当下时刻的抵制程度，而这又取决于你与你的思想的认同程度。思想总是试图否认现在并逃避它。换句话说，你越认同你的思想，就越痛苦。或者你可以这样说：你越能够尊重和接受现在，就越摆脱痛苦，摆脱自我意识。
- 埃克哈特·托利在当下的力量：通往灵性启蒙的指南 (1997)
- 从痛苦体中获得自由的开始在于首先意识到你有一个痛苦体。然后，更重要的是，你有能力保持足够的临在，足够的警觉，以注意到痛苦体在你自身中，当你变得活跃时，它会涌入大量的负面情绪。当它被识别时，它就不能再假装是你并借由你生活和更新自己了。
- Eckhart Tolle, 新世界 (2005)
- 正是你有意识的临在打破了与痛苦体的认同。当你没有认同它时，痛苦体就不能再控制你的思维，因此就不能再通过汲取你的思想来更新自己。在大多数情况下，痛苦体不会立即消散，但一旦你切断了它与你的思维之间的联系，痛苦体就会开始失去能量。你的思维不再被情绪笼罩；你现在的感知不再被过去扭曲。被困在痛苦体中的能量然后会改变成振动频率，并转化为临在。通过这种方式，痛苦体成为意识的燃料。这就是为什么我们星球上许多最明智、最启蒙的男女曾经拥有沉重的痛苦体。
- Eckhart Tolle, 新世界 (2005)
- 孩子们不会被试图向他们隐藏痛苦体的父母所欺骗，父母会互相说：“我们不能让孩子们看到我们争吵。”通常这意味着，当父母进行礼貌的交谈时，负面能量弥漫着整个家。被压抑的痛苦体极具毒性，甚至比公开活跃的痛苦体更具毒性，而这种心理毒性会被孩子们吸收，并导致他们自己痛苦体的形成。
- Eckhart Tolle, 新世界 (2005)
- 许多人带着一个折磨者在他们的头脑中，它不断地攻击和惩罚他们，并耗尽他们的生命能量。它是难以言喻的痛苦和不幸以及疾病的原因。好消息是你可以从你的头脑中解放出来。这是唯一的真正解放。你现在就可以迈出第一步。尽可能经常地倾听你头脑中的声音。特别注意任何重复的思维模式，那些旧的留声机唱片，也许已经在你的头脑中播放了许多年。这就是我所说的“观察思考者”，这是一种说：倾听你头脑中的声音，作为见证者的存在。当你倾听那个声音时，公正地倾听它。也就是说，不要评判。不要评判或谴责你所听到的，因为那样做意味着同样的声音会通过后门再次进入。你很快就会意识到：有声音，这里是我在倾听它，观察它。这种“我”的意识，这种你自身存在的意识，不是一个想法。它从头脑之外升起。
- 埃克哈特·托利在新世界：觉醒到你的人生目标，第17页，(2005)
- 那最后的时刻属于我们——那痛苦是我们的胜利。
- 乍一看，未出生儿童痛苦意识法案似乎与堕胎权利团体背道而驰。它要求堕胎提供者告诉怀孕 20 周的女性“有充分的证据”表明胎儿会在手术过程中感到疼痛——这在医生和疼痛专家中是一个备受争议的问题。
然后，这位女性必须签署一份表格，接受或拒绝为她的胎儿进行麻醉。一些医学团体认为，该语言意味着胎儿必须接受与母亲分开的麻醉应用，而许多堕胎诊所无法提供这种程序。- 魏斯曼，乔纳森 (2006 年 12 月 5 日)。“众议院将考虑堕胎麻醉法案”。《华盛顿邮报》。检索日期：2007 年 2 月 6 日。
- 从布莱克关于爱与交合的纯真谈话到萨德侯爵施加痛苦的需求，似乎相距甚远。然而，两者都是一种试图超越日常世界的性神秘主义的结果。西蒙·波伏娃深刻地说道，萨德的作品试图传达一种其特征在于，然而，它又渴望保持不可沟通的体验。萨德的变态可能源于他对母亲或其他女性的反感，但它的基础是一种扭曲的宗教情感。
- 科林·威尔逊在性冲动的起源中，第90页 (1963)
- 这对亲生命运动来说是一个巨大的失望，该运动将 20 周禁令视为利用公众对后期堕胎的不适的一种方式。基于有争议的医学主张，即胎儿在 20 周后可以感受到疼痛，十三州已经禁止在该时间点之后进行堕胎，并且国会共和党人已经提出了类似的联邦立法。如果阿尔伯克基的公投通过，它将为反堕胎团体打开新的途径，以在地方层面追求限制——这对于新墨西哥等蓝色州来说是一个有吸引力的前景，因为由民主党控制的立法机构一再埋葬新的堕胎法。
- 怀勒，格蕾丝 (2013 年 11 月 26 日)。“反堕胎运动的新面孔”。Vice。检索日期：2020 年 9 月 3 日。
霍伊特实用引语新百科全书
[]- 引语见于霍伊特实用引语新百科全书 (1922)，第 575-76 页。
- 世事冷暖，世爱虚妄，
世界的残忍是苦涩的祸害；
但痛苦并非痛苦的果实。- 伊丽莎白·巴雷特·勃朗宁，《诗人畅想》，第146节。
- 自然最懂，它说，咆哮吧！
- 玛丽亚·埃奇沃思，奥蒙德，第五章，痛风发作的科尼国王。
- 痛苦是好的，我想，当它是爱附带的时候。在“我为我的朋友献出生命”中，重要的是我的朋友，而不是我的死亡。有时我不需要为他献出生命，我可以为他而活，与他一起活，精神的力量也同样显现，我想。
- E.M.福斯特，精选信件：信件 285，致乔治·汤姆森，1931 年 8 月 1 日。
- 痛苦中蕴含着意义，
否则它将是邪恶的。- 欧文·梅雷迪思 (莱顿勋爵), 露西尔 (1860), 第二部分，第五歌，第八节。
- 你用所有快乐换取痛苦，
并因渴望生存而死去。- 亚历山大·蒲柏，道德论文 (1731-35)，第二篇，第 99 行。
- Pain is no longer pain when it is past.
- 玛格丽特·简金·普雷斯顿，旧歌与新歌。大自然的一课。
- 啊，想想天堂与地狱的痛苦之间的面纱有多薄；
天堂的痛苦与地狱的欢乐。- 乔治·威廉·拉塞尔，雅努斯。
- 有痛苦就是有确定性；听到关于痛苦就是有怀疑。
- 伊莱恩·斯卡里在痛苦中的身体 (1985) 中
- 生命的祸害，死亡的极端耻辱，
地狱的烟雾——被称为潘恩的怪物。- 菲利普·西德尼爵士，西德拉，潘恩。
- 你的痛苦降临到个人身上，一个接一个，每个男人独自一人，没有其他人，但我的灵魂为城市而呻吟，为我和你一起。
- 索福克勒斯，俄狄浦斯在
- 所有的欢乐中都有痛苦，
在痛苦的心中也有快乐；
使人悲伤的风和使人快乐的海，
都在唱着同样的旋律。- 贝亚德·泰勒，风与海。
- 没有开始，也没有结束，
那不是用哀号来偿还的；
因为我们是生于他人的痛苦中，
并在我们自己的痛苦中消逝。- 弗朗西斯·汤普森，雏菊，第 15 节。
- 自然界中等级的标志是承受痛苦的能力，
而歌者的痛苦标志着旋律的优美。- , 暮光时分, 基督，你在天堂是这样吗。
- 沉迷于享乐的人，是痛苦的人。
- Edward Young, 夜思 (1742-1745), 第八夜，第793行。
- 当痛苦无法带来祝福时，天堂就会绝望地抛弃我们。
- Edward Young, 夜思 (1742-1745), 第九夜，第500行。
“胎儿疼痛：一项系统的多学科证据综述”(2005)
[]Lee SJ, Ralston HJ, Drey EA, Partridge JC, Rosen MA (2005). “胎儿疼痛：一项系统的多学科证据综述”. JAMA. 294 (8): 947–954. doi:10.1001/jama.294.8.947. PMID 16118385。
- 证据综合 疼痛感知需要对有害刺激有意识的识别或意识。无论是撤退反射还是对侵入性程序的激素应激反应，都不能证明胎儿疼痛的存在，因为它们可以由无痛刺激引起，并且发生在没有有意识皮质处理的情况下。胎儿对有害刺激的意识需要功能性的丘脑皮质连接。丘脑皮质纤维在妊娠23到30周之间开始出现，而脑电图表明，早产儿可能在29或30周之前没有功能性疼痛感知能力。对于胎儿手术，女性可能会接受旨在胎盘转移的一般麻醉和/或镇痛药，并且在直接或超声引导下，可能会向胎儿施用静脉注射阿片类药物。在这些情况下，麻醉和镇痛的给药目的与减轻胎儿疼痛无关，包括抑制胎儿运动、预防胎儿激素应激反应和诱导子宫迟缓。
结论 关于胎儿疼痛能力的研究证据有限，但表明在第三孕期之前胎儿感知疼痛的可能性不大。很少或没有证据表明直接胎儿麻醉或镇痛技术的效果。同样，关于此类技术对孕妇在堕胎过程中安全性的数据也有限或没有。目前在胎儿手术中使用的麻醉技术不适用于堕胎手术。 - 疼痛是一种主观的感官和情绪体验，需要意识的存在才能识别刺激为不愉快。虽然疼痛通常与身体上的有害刺激有关，例如受伤时，但疼痛从根本上来说是一种心理结构，即使在没有身体刺激的情况下也可能存在，如幻肢痛。疼痛的心理性质也将其与伤害感受区分开来，伤害感受涉及物理激活伤害感受通路，而没有疼痛的主观情绪体验。例如，在脊髓损伤水平以下存在没有疼痛的伤害感受，此时对有害刺激的反射性撤退会发生，而不会有意识地感知疼痛。
由于疼痛是一种具有情绪内容的心理结构，疼痛的体验会受到不断变化的情绪输入的影响，并且可能需要通过生活经验来学习。无论疼痛的情绪内容是否后天获得，疼痛的心理性质都预设了有意识感知所需的功能性丘脑皮质回路的存在，如下文所述。 - 伤害感受可以通过对有害刺激的反射性运动来表征，而无需皮质参与或有意识的疼痛感知。伤害感受涉及外周感觉受体，其传入纤维在脊髓中的中间神经元上突触连接，这些中间神经元又与也位于脊髓中的运动神经元突触连接。这些运动神经元会触发肌肉收缩，导致肢体远离刺激的屈曲。
相反，疼痛感知需要皮质识别刺激为不愉快。外周感觉受体传入纤维在脊髓神经元上突触连接，其轴突投射到丘脑，丘脑再将传入纤维发送到大脑皮层，激活任何数量的皮层区域。用于伤害感受的感觉受体和脊髓突触的发展早于有意识疼痛感知所需的丘脑皮质通路。
没有人类研究直接研究与疼痛感知相关的丘脑皮质回路的发育。丘脑疼痛纤维到达皮层的时间年龄是从对其他丘脑皮质回路的研究中推断出来的，这些回路可能不会与介导皮质疼痛感知的丘脑纤维同时发育。 - 另一项组织学研究对12个样本进行了研究，发现来自未指明丘脑区域的传入纤维在1个妊娠27周的早产儿的正在发育的额叶皮层中到达，得出结论，丘脑纤维在妊娠26到28周之间开始进入皮层（妊娠30周）。另一项研究发现，在妊娠22周（妊娠24周）时，传入纤维尚未到达体感皮质板。到妊娠24周（妊娠26周）时，皮质板突触的密度增加，但这些突触不一定是来自丘脑传入纤维的。根据这些研究，非特异性于疼痛的直接丘脑皮质纤维在妊娠21到28周之间开始出现（妊娠23到30周）。
- 尽管具有这种发育作用，但没有人类研究表明板层和皮质板神经元之间的突触传递来自丘脑到正在发育的皮层的疼痛感知信息。
- 丘脑皮质纤维的组织学存在不足以确定疼痛感知能力。这些解剖结构还必须具有功能。虽然不存在脑电图“疼痛模式”，但脑电图可能是评估总体皮质功能的一种方式，因为脑电图（EEG）测量来自皮质神经元的总和突触电位。
- 体感诱发电位（SEP）也可能提供皮质体感皮层疼痛处理的证据，尽管它们并非临床上用于测试疼痛通路。SEP测试脊髓背柱，它通过丘脑将内脏疼痛感觉传递到体感皮层。在妊娠29周的PCA时，具有正常峰潜伏期的清晰且恒定的N1成分的SEP存在，表明丘脑与体感皮层的连接在该时点是功能性的。
- 虽然广泛用于评估新生儿疼痛，但撤退反射和面部动作并不一定代表有意识的疼痛感知。足月新生儿表现出在低于引起儿童或成人不适的阈值时激活的“皮肤撤退反射”。这个阈值随着PCA的增加而增加，这表明新生儿区分有害和无害刺激的能力正在成熟。此外，对触觉刺激的屈曲撤退是婴儿和处于持续植物状态缺乏皮质功能的人表现出的非皮质脊髓反射。
行为研究还确定了一组与侵入性操作（如足跟穿刺）期间存在但与非侵入性操作期间不存在的独特的新生儿面部动作。这些面部动作与成年人经历疼痛时相似，在妊娠28到30周的PCA的新生儿中可见，但在妊娠25到27周的PCA中不可见。面部动作不一定是皮质控制的。一项研究发现，在足跟穿刺期间，具有和没有显著皮质损伤的新生儿的面部活动没有差异，这表明即使在妊娠32周的PCA左右，面部活动可能并不代表有意识的疼痛感知。 - 在接受压力程序时，胎儿的血流动力学和神经内分泌变化也被用于推断疼痛感知。早在妊娠16周时，在通过受神经支配的胎儿腹壁进入胎儿肝静脉的静脉穿刺和输血期间，胎儿脑血流量会增加，但在涉及未受神经支配的脐带的静脉穿刺和输血期间不会增加。脑血流量增加不一定表明疼痛，因为这种反应被认为是与缺氧和宫内生长受限相关的“大脑保护”机制。
- 其他研究人员测量了与子宫内穿刺手术相关的胎儿血浆皮质醇、β-内啡肽和去甲肾上腺素浓度的增加，发现从肝静脉取血期间的增加大于从脐带取血期间的增加。然而，这些神经内分泌反应并不构成胎儿疼痛的证据，因为自主神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴介导它们而无需有意识的皮质处理。此外，这些反应并非疼痛刺激所特有。血浆去甲肾上腺素浓度可能会在脐带输血后增加，血浆β-内啡肽浓度可能会在重复的脐带穿刺后增加。血浆皮质醇和β-内啡肽浓度在无害的活动（如运动）期间会增加。此外，在成年人中，神经内分泌应激反应可能会在疼痛得到良好控制后仍然存在。
生命体征也被用于评估新生儿疼痛。 - 麻醉剂和镇痛剂常用于缓解疼痛和不适。尽管关于胎儿疼痛能力一直存在争论，但对于为促进胎儿健康而进行的手术程序，仍然有必要进行胎儿麻醉和镇痛。当长期胎儿健康是主要考虑因素时，证明胎儿疼痛是不必要的，以证明胎儿麻醉和镇痛是合理的，因为它们具有与疼痛减轻无关的其他目的，包括（1）抑制手术期间的胎儿运动；（2）实现子宫收缩乏力，以改善对胎儿的手术入路并防止收缩和胎盘分离；（3）预防与新生儿不良手术结果相关的激素应激反应；以及（4）预防可能对长期神经发育和疼痛行为反应产生不利影响。
这些目标不适用于堕胎。相反，对胎儿的仁慈是堕胎期间使用胎儿麻醉或镇痛的主要理由——如果存在胎儿疼痛，则减轻痛苦。 - 与需要区域或全身麻醉的胎儿手术不同，微创胎儿手术不涉及母体剖腹或子宫切开术，而是使用针或内窥镜来进入胎儿。为了减少疼痛，对于这些程序，全身麻醉的风险增加是不合理的；成年人通常在没有镇痛或仅使用局部镇痛的情况下进行类似的手术。
- 疼痛是一种需要有意识识别有害刺激的情绪和心理体验。因此，有意识的疼痛感知能力只能在丘脑皮质通路开始发挥作用后才能产生，这可能发生在妊娠第三孕期，大约在妊娠29到30周左右，基于现有有限的数据。对人类胎儿进行的小规模组织学研究发现，丘脑皮质纤维在妊娠23到30周之间开始形成，但这些研究并未专门研究参与疼痛感知的丘脑皮质通路。
虽然丘脑皮质纤维的存在对于疼痛感知是必要的，但仅仅存在是不够的——这条通路也必须是功能性的。有人提出，在妊娠中期左右，可以通过下板神经元形成短暂的功能性丘脑皮质回路，但没有人类研究证明这种早期功能性。相反，在妊娠29周的PCA（矫正年龄）时出现持续的SEP（感觉诱发电位），而在妊娠30周左右的PCA时出现表明觉醒的脑电图模式。这两项皮质功能测试都表明，有意识的疼痛感知不会在妊娠第三个三月期之前开始。较早发育阶段出现的皮肤反射性撤退和激素应激反应并不是疼痛感知的明确或充分证据，因为它们并非对伤害性刺激特异，也并非由皮质介导。 - 在堕胎的背景下，胎儿镇痛将仅用于对胎儿的仁慈，假设胎儿存在疼痛。必须将这种利益与其他考虑因素结合起来，包括母体安全以及任何拟议的麻醉或镇痛技术的胎儿有效性。例如，全身麻醉会增加女性堕胎的发病率和死亡率，并会大幅增加堕胎的成本。虽然许多阿片类药物和镇静催眠药的胎盘转移已被确定，但用于胎儿镇痛的母体剂量尚不清楚，并且在如此剂量下对女性的安全性也未知。此外，目前尚不存在针对胎儿的微创胎儿手术或堕胎直接施用麻醉或镇痛的既定方案。诸如直接向胎儿施用芬太尼以及在怀孕绵羊体内膜内注射舒芬太尼等实验技术尚未被证明可以减轻胎儿疼痛，并且在人类中的安全性未知。
- 由于疼痛感知可能在妊娠第三个三月期之前无法发挥作用，因此对于妊娠第二个三月期结束前进行的堕胎，关于胎儿疼痛的讨论不应具有强制性。由于当前的实验技术提供的胎儿益处未知，并且可能增加女性的风险，因此不应推荐或常规提供胎儿麻醉或镇痛。相反，进一步的研究应集中在人类中与疼痛相关的丘脑皮质通路何时变得功能性。如果胎儿能够感受到疼痛，那么进一步的研究可能会导致有效的胎儿麻醉或镇痛技术，这些技术对女性也是安全的。
- Merker 的备受讨论的文章伴随着来自杰出研究人员的二十多篇评论。许多人指出，如果 Merker 的说法是正确的，它可能会改变我们对正常大脑运作方式的理解，并可能改变我们对现在被认为由于皮质缺失或受损而无法感知疼痛的人的治疗方式。例如，耶路撒冷希伯来大学疼痛研究中心生物学家马歇尔·德沃尔建议，结束处于持续植物状态患者生命的决定可能会使用一种快速起效的药物来执行，这比断开喂食管后持续数周的潜在痛苦饥饿更人道（尽管这种形式的积极安乐死在美国和大多数其他国家是非法的）。意识与皮质无关的可能性也可能会影响我们对胎儿感受的看法。就像基底板区域一样，胎儿的大脑干比大脑皮质更早活跃，如果它可以支持意识，它就可以支持疼痛的体验。虽然马克·罗森持怀疑态度，但阿南德赞扬 Merker 的工作是“缺失的环节”，可以完成对胎儿疼痛的案例。
“理解胎儿疼痛的重要性——‘意识’的重要性”（2005）
[]Mellor, D.J.; Diesch, T.J.; Gunn, A.J.; Bennet, L. (2005). “理解胎儿疼痛的重要性——‘意识’的重要性”. 脑研究评论. 49 (3): 455–71. doi:10.1016/j.brainresrev.2005.01.006. PMID 16269314. S2CID 9833426。
- 我们对胎儿何时能够体验疼痛的理解在很大程度上受到神经解剖学的影响。然而，妊娠中期后皮质感觉连接的完成只是故事的一部分。除了批判性地审查胎儿是否曾经清醒或有意识，从而真正体验疼痛的证据外，我们还研究了内源性神经抑制剂的作用，例如在胎儿-胎盘单元内产生的腺苷和孕酮，这些物质有助于胎儿睡眠状态，从而抑制胎儿的意识。对假定胎儿疼痛感知的性质可以通过参考早产儿来评估的观点提出了挑战。对胎儿进行严格控制的侵入性手术和镇痛研究对于阐明胎儿伤害感受对产后疼痛敏感性和神经发育的影响，以及在这种独特情况下使用镇痛的潜在益处或危害至关重要。
- 无论胎儿是否能够真正体验疼痛，至少以某种类似于成年人情感理解疼痛的方式，近年来一直存在广泛的争论，并且鉴于胎儿手术和诊断程序不断进步，这很重要。这个问题对管理侵入性胎儿手术具有相当大的影响，特别是由于胎儿镇痛和麻醉治疗复杂且对胎儿并非没有风险。预防和治疗疼痛是基本人权，无论年龄如何，如果胎儿干预要取得进展，那么就需要更深入地了解伤害感受和应激反应。
伤害感受系统的神经解剖学成熟时间现已得到充分了解，最终的关键皮质-丘脑连接似乎在妊娠24-28周时出现。这表明胎儿至少以一种原始的方式，可能在妊娠第三个三月期能够感受到疼痛。有人说，这一概念得到了研究的支持，这些研究表明，伤害性刺激会引起子宫内人类胎儿的生理应激样反应。
然而，生理处理伤害性刺激和将伤害性刺激感知为疼痛并不相同。疼痛感知既有生理方面，也有情感或认知方面，实际上还有相当程度的学习[56]。当然，处理可以独立于感知，例如在全身麻醉下进行手术期间，即使处于无意识状态，伤害性刺激仍然可以引起皮质下介导的生理应激反应。因此，要情感地体验疼痛，我们必须认知地意识到刺激（皮质过程），而这反过来又要求我们必须有意识。
关键问题然后不在于子宫内无痛途径的解剖完成或功能，而在于胎儿是否曾经有意识，从而意识到。一般来说，对胎儿疼痛感知的讨论倾向于将胎儿视为未出生的新生儿；即，新生儿的反应代表胎儿的充分替代品。因此，假设如果新生儿（包括早产儿）可以体验清醒（因此意识），并且显然感到疼痛，那么年龄相等的胎儿也必须如此。此外，胎儿清醒的证据（以及因此意识）一直基于某些胎儿反应“类似于”新生儿睡眠-觉醒行为，而不是对胎儿清醒本身的真正确定。鉴于研究胎儿的复杂性，从新生儿状态推断或推断是可以理解的。然而，对胎儿神经功能的系统研究表明，子宫内环境和胎儿神经状态存在重大差异，这使得这种假设很可能是不正确的。这对我们理解胎儿疼痛感知具有重要意义。
目前的综述批判性地评估了与新生儿不同，胎儿在整个妊娠期间是否被主动保持睡眠（并且无意识），并且无法被伤害性刺激唤醒的假设。参考胎儿睡眠-觉醒状态、皮质-丘脑门控在睡眠期间皮质觉醒中的作用，以及某些抑制性神经调节剂在子宫内对皮质抑制的独特贡献，对证据进行了检查。最后，我们简要讨论了该假设的有效性，该假设表明伤害性输入即使在“内源性麻醉”的胎儿没有有意识地感知疼痛时，也可能产生持久的有害影响。 - 处理伤害性刺激需要外周感觉受体、传入和传出感觉和运动通路，以及皮质下和皮质神经对相关冲动交通的整合。其他人已经广泛回顾了伤害感受通路的发展，这不是本综述的主题。然而，简而言之，通常认为在妊娠24-28周时存在一个整合通路，并且
- 上述部分中提出的结论得到了越来越多的证据的加强，这些证据表明，子宫内存在几种抑制剂，它们的作用是抑制胎儿的神经活动，其程度远高于出生后婴儿的程度。子宫在提供化学和物理因素方面发挥着关键作用，这些因素共同有助于使胎儿持续睡眠。我们认为，这是通过结合实现的
- 在这里，我们考虑最后一个问题：即使“内源性麻醉”的胎儿在刺激时没有有意识地感知疼痛，伤害性输入是否也可能产生有害后果。暴露于有害刺激是否会引发一系列事件，从而使神经系统敏感化，或者重复的疼痛暴露是否会导致早产儿以后出现注意力、学习和行为问题？重要的是要认识到，大多数
- 我们已经考虑了胎儿在子宫内是否能够以类似于成年人疼痛体验的心理方式感受到疼痛，以及无论如何，对伤害性输入的生理反应是否会导致以后行为的改变。我们得出结论，目前没有强有力的证据表明胎儿曾经清醒，甚至短暂地清醒；相反，它是由多种内源性抑制因素主动保持睡眠（并且无意识）。
“最初的疼痛”（2008年2月10日）
[]Paul, Annie (2008年2月10日). “最初的疼痛”. 纽约时报杂志。
- 25年前，当Kanwaljeet Anand在牛津大学约翰·拉德克利夫医院的重症监护病房担任住院医生时，他许多早产儿患者经常被从病房推到手术室。他很快了解到，他们返回后会发生什么。这些婴儿的情况很糟糕：他们的皮肤呈灰色，呼吸浅，脉搏微弱。Anand花费了几个小时来稳定他们的生命体征，增加他们的氧气供应，并管理胰岛素以平衡他们的血糖。
“在里面发生了什么，让这些婴儿如此紧张？”Anand想知道。打破医院惯例，他获得了允许跟随他的患者进入手术室。“那时我发现这些婴儿没有接受麻醉，”他最近回忆道。接受主要手术的婴儿只接受了麻痹剂以保持静止。Anand与这种做法的相遇发生在英国牛津的约翰·拉德克利夫医院，但几乎在所有地方都很常见。医生们相信新生儿的神经系统过于不成熟，无法感知疼痛，并且麻醉的危险超过了任何潜在的好处。
阿南德决心查明这是否属实。在一系列临床试验中，他证明了在极少或没有麻醉的情况下进行的手术，会在新生儿身上产生“巨大的应激反应”，释放出肾上腺素和皮质醇等战斗或逃跑激素的洪流。他发现，强效麻醉可以显著减轻这种反应。接受手术时处于麻醉状态的婴儿，压力激素水平较低，呼吸和血糖读数更稳定，术后并发症也更少。麻醉甚至提高了他们存活的可能性。阿南德表明，在新生儿心脏手术期间和手术后提供止痛，死亡率从大约25%降至低于10%。这些是令人瞩目的结果，它们有助于改变医学实践方式。如今，即使是最年幼的婴儿，充分的止痛也是标准护理，而两年前让阿南德如此担忧的治疗方法，现在会被认为是对医疗伦理的侵犯。
但阿南德并没有停止观察。随着NICU技术的发展，他所护理的早产儿越来越小——妊娠周数分别为24周、23周、22周——他注意到，即使是最早产的婴儿在被针刺时也会面露痛苦的表情。“所以我对自己说，难道是说这种疼痛系统在婴儿出生之前就已经发育并发挥功能了吗？” - 胎儿是否能感受到疼痛，对于手持手术刀的医生来说，是一个重要的问题。
当然，它也关系到堕胎的实践。在过去的四年里，反堕胎团体将胎儿疼痛变成他们限制或禁止堕胎斗争的新阵地。反堕胎政客起草了法律，要求医生告知寻求堕胎的患者胎儿可以感受到疼痛，并为胎儿提供麻醉；这种立法已经通过五个州。阿南德说，他并非在所有情况下都反对堕胎，但认为应该根据具体情况做出决定。尽管如此，活动家和立法者关于胎儿疼痛的大部分有力言论，都借鉴了阿南德自身的研究。 - 即使一些研究表明胎儿可以像早产儿一样感受到疼痛，但其他证据表明，在解剖、生化和心理上，它们与婴儿存在差异，这些差异使得体验疼痛的可能性不大。关于胎儿疼痛的真相，似乎像超声波屏幕上的图像一样模糊不清，既能看到可识别的人类形态，又让人感到不安的陌生。
- 如果医生曾经普遍认为新生儿无法感受疼痛，那么对胎儿的类似假设则更加根深蒂固。尼古拉斯·菲斯克是一位胎儿医学专家，也是澳大利亚昆士兰大学临床研究中心主任。他说，多年来，“我会对胎儿进行手术，母亲会问我，‘我的宝宝会感到疼痛吗？’传统的、本能的反应是，‘不，当然不会。’但菲斯克在实验室（当时在伦敦帝国理工学院）的研究让他对这个答案感到不安。它表明，像18周的胎儿一样，对侵入性手术的反应是压力激素的激增和血流向大脑的转移——这也是婴儿和成人用来保护重要器官免受威胁的一种策略。然后菲斯克进行了一项与阿南德的开创性研究密切相似的研究，使用胎儿而不是新生儿作为他的研究对象。他选择了45个需要进行潜在痛苦输血的胎儿，给三分之一的胎儿注射了强效止痛药芬太尼。与阿南德的实验一样，结果令人瞩目：在接受镇痛药的胎儿中，压力激素的产生减少了一半，血流模式保持正常。
菲斯克说，他认为他的发现提供了胎儿疼痛的暗示性证据——也许是我们能得到的最好的证据。他指出，疼痛是一种主观现象；对于成年人和较大的儿童，医生通过询问患者描述他们的感受来测量疼痛。（“在0到10的量表上，您如何评价您当前的疼痛程度？”）为了确定他的胎儿患者是否感到疼痛，菲斯克说，“我需要其中一个在6或7岁时走到我面前，说，‘请原谅，医生，你对我做的这件事太疼了！’” 在缺乏这种第一人称证词的情况下，他得出结论，最好“谨慎起见”，假设胎儿从大约20到24周开始可以感受到疼痛。 - 马克·罗森是1981年在加利福尼亚大学旧金山医学中心进行首次开放性胎儿手术的麻醉师，他开创的胎儿麻醉方案现在被他同行的全世界所遵循。事实上，罗森可能比任何其他在世的人都为预防胎儿疼痛做出了更多贡献——但他并不相信胎儿疼痛的存在。研究说服了他，在妊娠相对较晚的某个时间点之前，胎儿无法感知疼痛。
罗森解释说，他提供麻醉还有其他重要原因，包括使孕妇失去意识，并防止子宫收缩导致危险的出血或早产。麻醉的另一个目的是使胎儿在手术期间保持不动，事实上，罗森给孕妇提供的药物会穿过胎盘到达胎儿。然而，减轻胎儿疼痛并非他的目标之一。“我有充分的理由相信胎儿会感到疼痛，这意味着我多年来一直在治疗疼痛，”罗森说，他非常专注且有些敏感。“但是，如果你看证据，很难得出这是真的的结论。” - 几年前，罗森和加州大学旧金山分校的一小群医生一起，从医学期刊中收集了2000多篇文章，权衡了支持和反对胎儿疼痛的累积证据。他们于2005年在《美国医学会杂志》上发表了研究结果。“疼痛感知可能在第三孕期之前无法发挥作用，”罗森，该综述的资深作者，得出结论。他认为，感受疼痛的能力大约在妊娠29到30周出现，或者在足月婴儿出生前大约两个半月。在此之前，他断言，胎儿的较高疼痛通路尚未完全发育和发挥功能。
对于触碰手术刀时退缩的胎儿呢？罗森说，至少在早期，这种动作是一种反射，就像医生用橡胶锤敲击腿时腿会抽动一样。 - 同样，压力激素的释放并不一定表明经历了疼痛；压力激素也会在脑死亡患者进行器官摘取时升高。他认为，为了感受到疼痛，疼痛信号必须能够从遍布全身的受体，到脊髓，再通过大脑丘脑，最终到达大脑皮层。最后一次跳跃到皮层至关重要，因为大脑的这层皱褶被认为是意识的器官，是我们和我们自身以及外部事物（例如外科医生的刀）产生意识的器官。在从丘脑延伸的神经纤维渗透到皮层之前——这些连接直到第三孕期开始才形成——就无法产生意识，因此也无法体验疼痛。
Sunny Anand 对这篇文章的结论反应强烈，甚至愤怒。Rosen 及其同事“把手伸进了一群黄蜂窝”，Anand 当时说。“这将激怒很多非常、非常关注这个领域并且比作者更有知识的科学家。这不是最后的结论——绝对不是。” Anand 承认，胎儿的大脑皮层直到妊娠后期才完全发育。他指出，目前正在运行的是一个叫做下板区的结构，一些科学家认为它可能能够处理疼痛信号。下板区是正在发育的神经细胞的临时站点，最终会融入成熟的大脑，它大约在妊娠 17 周时开始运作。换句话说，胎儿的不成熟状态可能并不妨碍它感受到疼痛。事实上，它不成熟的生理机能很可能使其对疼痛更加敏感，而不是更不敏感：身体抑制疼痛并使其更容易忍受的机制直到出生后才开始活跃。 - Merker 的备受讨论的文章伴随着来自杰出研究人员的二十多篇评论。许多人指出，如果 Merker 的说法是正确的，它可能会改变我们对正常大脑运作方式的理解，并可能改变我们对现在被认为由于皮质缺失或受损而无法感知疼痛的人的治疗方式。例如，耶路撒冷希伯来大学疼痛研究中心生物学家马歇尔·德沃尔建议，结束处于持续植物状态患者生命的决定可能会使用一种快速起效的药物来执行，这比断开喂食管后持续数周的潜在痛苦饥饿更人道（尽管这种形式的积极安乐死在美国和大多数其他国家是非法的）。意识与皮质无关的可能性也可能会影响我们对胎儿感受的看法。就像基底板区域一样，胎儿的大脑干比大脑皮质更早活跃，如果它可以支持意识，它就可以支持疼痛的体验。虽然马克·罗森持怀疑态度，但阿南德赞扬 Merker 的工作是“缺失的环节”，可以完成对胎儿疼痛的案例。
- 斯图尔特·德比郡，一位英国伯明翰大学的心理学家，甚至认为，出生可能也无法开启感受疼痛的能力。德比郡是这个话题上多产的评论员和充满活力的煽动者。在温和的心情下，他将胎儿疼痛的概念描述为“谬论”；当被他的批评者“懒惰”的想法激怒时，他称之为“道德错误”和“粗制滥造、感伤的论点”。
尽管他在印刷品中充满激情，但德比郡在谈话中却很和蔼，解释说，他对成人疼痛的神经学基础的实验室研究促使他研究胎儿的感受：“对我来说，这是一个对我们所知疼痛的有趣测试案例。基本上，这是一个理论的应用。” 在这种情况下，该理论是疼痛的体验必须通过学习才能获得——而胎儿缺乏语言或与照顾者的互动，因此无法学习它。它没有不同的情绪，而是一种模糊的感觉，德比郡将其比作“从一英寸的距离观看包含世界上所有信息的巨大电视屏幕；一个巨大的嗡嗡作响的无意义信息。” - “在没有像语言这样的象征系统的情况下，个体将不知道他们面前的东西是大的还是小的，热的还是冷的，红的还是绿的”——或者，德比郡认为，痛苦的还是愉快的。
他认为，有人暗示胎儿会感受到像年长的孩子或成年人一样疼痛是“荒谬的”。“胎儿在生物学上是人类，当然，”他说。“它不是一头牛。但它还没有在心理上成为人类。” 这不是在受孕时赋予的状态，而是通过每一次建立的联系和说出的单词获得的。遵循这个逻辑，德比郡宣布婴儿直到1岁之前都无法感受到疼痛。他的说法在疼痛研究圈子里变得臭名昭著，甚至德比郡本人也承认他可能有些过分。“我有时后悔我把这个推得太远了，”他承认。“但实际上，谁知道光什么时候才会亮起来？” - 事实上，“可能没有一个时刻会开启意识，或者体验疼痛的潜力，”尼古拉斯·菲斯克与帝国理工学院的同事维维特·格洛弗在阿南德编辑的早期疼痛专著中写道。“它可能像调光器一样逐渐开启。” 似乎这种缓慢的黎明始于子宫内，并在出生后继续。那么我们应该在哪里划清界限？压力激素的释放何时会变成真正的痛苦的表情？
- 最近的研究提供了一个可能紧迫的理由来提出这个问题。它表明，疼痛可能会对正在发育的神经系统留下持久的、甚至终生的印记。对于成年人来说，疼痛通常是一种短暂的感觉，可以等待或用药物缓解。婴儿，或许是胎儿，可能会以不同的方式处理疼痛：一些研究表明，他们会将疼痛融入到快速分支的神经网络中，融入到他们的血肉之中。
安娜·塔迪奥，多伦多儿童医院的一位疼痛专家，十多年前注意到她治疗的男婴似乎比女婴对疼痛更敏感。她认为这种差异可能是由于性激素、解剖结构差异——或者许多男孩经历过的一种痛苦事件：包皮环切术。在一项针对 87 名婴儿男孩的研究中，塔迪奥发现，那些出生后不久接受过包皮环切术的男孩，在 4 到 6 个月后接种疫苗时，反应更强烈，哭的时间更长，而未进行包皮环切术的男孩则不然。在接受过包皮环切术的男孩中，那些在手术时接受了止痛药膏的男孩，在接种疫苗时哭泣的程度比那些未接受止痛药膏的男孩要少。
塔迪奥得出结论，一次痛苦的经历可能会产生持续数月，甚至更长时间的影响。“当我们对婴儿做一些不属于其正常发育的一部分的事情时，尤其是在非常早期的阶段，我们实际上可能会改变神经系统的连接方式，”她说。早期接触疼痛可能会改变以后感到疼痛的阈值，使孩子对疼痛过度敏感——或者，反之，使其对疼痛危险地漠不关心。长期的影响还可能包括情绪和行为问题，如焦虑和抑郁，甚至学习障碍（尽管这些发现还远不够确定）。
这种长期影响是否适用于胎儿？很可能，尤其是因为在子宫内经历的疼痛比出生后不久经历的疼痛更不正常。此外，感受疼痛的能力可能不是造成“有害刺激”——例如外科医生的切口——对胎儿神经系统造成损害的必要条件。这种可能性促使一些人提前结束关于胎儿疼痛的争论。马尔克·凡·德·韦尔德，比利时鲁汶大学医院的一位麻醉师和疼痛专家说：“我们知道胎儿会产生压力反应，并且知道这种压力反应可能会产生长期的后果——所以我们需要尽可能地治疗这种反应。无论我们是否将其称为疼痛，对我来说都是无关紧要的。” - 但是，就堕胎而言，胎儿疼痛的问题并非无关紧要。2004 年 4 月 4 日，桑尼·阿南德在内布拉斯加州林肯市的法庭上作证，作为卡哈特诉阿什克罗夫特案的专家证人。这是三场联邦审判之一，旨在确定禁止一种名为完整扩张和摘除术（医生称之为）和抗堕胎团体称之为部分出生堕胎术的程序的合宪性。阿南德被问到胎儿在进行这种手术时是否会感到疼痛。“如果胎儿的妊娠超过 20 周，我会认为胎儿会感到疼痛，”他说。“而且我相信那将是剧烈而痛苦的疼痛。”
在听取了 Anand 的证词以及反对该法律的医生的证词后，Richard G. Kopf 法官在他的判决中声明，他无法确定“胎儿是否像人类一样感受到疼痛”。他以其他理由裁定该法律违宪。但最终，美国最高法院维持了这一禁令，而 Anand 的陈述，他在另外两次审判中也重复了这些陈述，为旨在针对胎儿疼痛的立法铺平了道路。紧随其后，堪萨斯州共和党人 Sam Brownback 向参议院提交了《未出生儿童疼痛意识法案》，要求医生告知寻求妊娠 20 周或更晚堕胎的女性，她们的胎儿可以感受到疼痛，并提供“直接施用于有疼痛能力的未出生儿童”的麻醉。该法案没有通过，但 Brownback 每年都会继续提出该法案。 Anand 的证词也激发了州一级的工作。在过去的两年里，类似的法案已经在 25 个州提出，并在 5 个州——阿肯色州、佐治亚州、路易斯安那州、明尼苏达州和俄克拉荷马州——成为法律。此外，阿拉斯加州、南达科他州和德克萨斯州发布的堕胎咨询材料现在也提到了胎儿疼痛。 - 在推动通过胎儿疼痛立法时，Anand 的名字被反复提及；他因其资历而成为堕胎反对运动中备受青睐的专家。“这位受过牛津和哈佛教育的新生儿儿科医生对胎儿疼痛问题做出了令人震惊的证词，”共和党众议员 Mike Pence 在 2004 年向众议院宣布，“而且当人们考虑到 Anand 博士并非刻板印象中的狂热的亲生命人士时，这更令人震惊。” Anand 认为，在妊娠 20 周或更晚进行堕胎的医生应采取措施来预防或缓解胎儿疼痛。但很明显，许多引用他言论的堕胎反对活动人士心中另有打算：改变人们对胎儿的认知。例如，在几个州，关于胎儿疼痛的信息提供给所有寻求堕胎的女性，包括那些胎儿非常不成熟，甚至没有证据表明存在压力反应的女性。“通过将胎儿人格化，他们试图引导女性的决定远离堕胎，”Guttmacher Institute 的公共政策助理 Elizabeth Nash 说，该机构是一个支持生育权利的组织。
- 在关于胎儿疼痛的演讲中，布朗贝克参议员经常问，为什么接受手术的胎儿会接受麻醉，而“正在进行终结生命的堕胎手术”的胎儿却不会接受麻醉。马克·罗森驳斥了这种类比。“胎儿手术与堕胎的情况不同，”他说，指出麻醉胎儿手术的所有目标——例如放松子宫——都不适用于妊娠终止。这包括最近确定的一项目标：防止可能的长期损害。对于将被堕胎的胎儿来说，没有长远未来。而且，如果罗森认为没有疼痛，那么就没有理由危及女性的健康。
- 在利用疼痛使胎儿看起来更加完整地具有人性时，堕胎反对力量借鉴了悠久的传统。疼痛在社会确定谁像我们或不像我们（“我们”是指那些有权制定和执行这些区别的人）方面一直扮演着特殊的角色。感受疼痛的能力常常被认为是共同人性的证明。想想《威尼斯商人》中夏洛克的独白：犹太人是否“与基督徒用同样的武器受伤”？他问道。“如果我们刺痛他们，他们难道不会流血吗？” 同样，被认为对疼痛不敏感也被用来将一些人排除在人类的特权和保护之外。许多 19 世纪的医生认为黑人对疼痛漠不关心，并且在没有那个时代基础麻醉的情况下对他们进行手术。随着时间的推移，被认为对疼痛敏感的人的圈子扩大到包括其他宗教和种族、穷人、罪犯、精神疾病患者——以及，在 Sunny Anand 和其他人的努力下，非常小的孩子。这个圈子是否还会再次扩大，以接纳尚未出生的胎儿？胎儿是否应该被添加到麻醉历史学家 Martin Pernick 所说的“感受的伟大链条”中？ Anand 认为他们应该。
- 在成年人感受疼痛方面，科学证实了我们皮肤下都是一样的乐观信念。正如研究现在表明的那样，对于胎儿来说，情况可能并非如此；甚至阿南德也将胎儿称为“独特的有机体”。斯图尔特·德比希尔展示了他敏锐而贴切的表达能力，警告不要“拟人化”胎儿，赋予其尚未发展的人类品质。他说，这样做可能会减少我们自身的人性。而且，马克·罗森指出，只关注胎儿的福祉，而忽视孕妇的人性。在考虑是否在堕胎期间为胎儿提供麻醉时，他说，为了防止可能不存在的胎儿疼痛而危及女性的健康，并不是“以安全为先”。
事实上，问题仍然是我们将如何对待胎儿有权免受疼痛保护的观念。例如，我们是否愿意为被发现患有痛苦疾病的胎儿持续供应药物？再说，分娩的疼痛呢？两年前，一篇对《未出生儿童疼痛意识法案》的斯威夫特式讽刺文章出现在进步网站 AlterNet.org 上。由全国孕妇权益倡导者执行主任琳恩·帕尔特罗撰写，它敦促该法案的作者将其条款扩展到那些“受到反复、剧烈的子宫收缩，然后被迫通过难以想象的狭窄阴道”的胎儿。
“胎儿意识”
[]“胎儿意识”。英国皇家妇产科学院。
- 在对胎儿意识的辩论以及特别是关于胎儿是否能感到疼痛的争议引发的担忧之后，英国皇家妇产科学院于 1997 年 10 月发布了一份工作组报告。1 该报告的指导原则是，应保护胎儿免受任何可能有害或痛苦的程序，但同时，评估受害能力应基于既定的科学证据。该报告的一个重要结论是，人类胎儿在妊娠 26 周之前没有必要的神经系统结构整合，无法体验意识或疼痛。此外，该报告建议，在子宫内对胎儿进行诊断或治疗程序的医务人员应考虑在 24 周或之后为胎儿提供镇痛药。
- 第 viii 页
- [B]由于可能的风险和管理困难，不应在仅考虑胎儿意识或疼痛的情况下使用胎儿镇痛药。同样，在妊娠 24 周之后，即使在胎儿异常的情况下，也不清楚是否有必要考虑胎儿镇痛药，但这并不能消除在这种情况下考虑胎儿杀伤的必要性，并且在这方面，还包括了与妊娠终止胎儿异常相关的进一步建议。
- 第 viii 页
- 在对胎儿意识的辩论以及特别是围绕胎儿是否能感受到疼痛的争议产生担忧之后，RCOG 于 1997 年 10 月发布了一份工作组报告。该报告的一个指导原则是担心胎儿应受到任何潜在有害或痛苦程序的保护，但同时，对受损能力的评估应基于既定的科学证据。该报告的一个主要而重要的结论是，在妊娠 26 周之前，人类胎儿没有必要的不良神经系统结构整合来体验意识或疼痛。此外，该报告建议，在子宫内对胎儿进行诊断或治疗程序的医生应考虑在妊娠 24 周或之后进行胎儿镇痛的必要性。
这项指南受到了临床和科学界的欢迎，尽管近年来，该报告有时会因过时且可能没有评估所有已知的科学证据而受到一些人的批评。这种批评在讨论可行性年龄（目前在英国被认为是妊娠 24 周）以及在诱发堕胎的背景下最高妊娠限制时最为明显。下议院科学技术委员会在其关于 1967 年堕胎法案科学发展情况的报告（于 2007 年 10 月发布）中，做出了许多重要的结论和建议，其中一些与此问题直接相关：“我们认为，虽然证据表明胎儿对有害刺激有生理反应，但它并不表明疼痛是有意识地感受到的，尤其是在当前堕胎的最高妊娠限制以下。我们进一步认为，这些因素可能与临床实践相关，但似乎与堕胎问题无关。”
然而，一份少数派报告记录在 2007 年 10 月 29 日的委员会会议记录中，称“我们深感担忧，RCOG 未向下议院特别委员会提供完整的信息……自 1997 年以来，RCOG 一直否认胎儿在 26 周之前能够感受到疼痛，而没有承认该领域的专家之间没有共识。 Anand 教授是新生儿疼痛管理方面的世界权威，并提出了有力的论据，认为 RCOG 的立场基于许多虚假或不确定的预设。”
在 2007 年 11 月发布的政府对下议院报告的回应中，卫生部部长对报告及其结论和建议表示欢迎，但重要的是，他也表示“我们注意到委员会的发现，并同意科学证据对妊娠 26 周以下的胎儿疼痛的共识，我们将委托学院审查其 1997 年关于胎儿疼痛的工作组报告，该报告将重新审查最新的证据，其中许多证据已被委员会考虑，以及目前正在进行的新研究。”- 1. 引言，第 1 页
- 我们首先考虑大脑中存在特定解剖和生理连接的科学证据，这些连接负责将有害事件传递给中枢神经系统。有害刺激是指损害身体组织或威胁要损害身体组织的刺激，例如皮肤手术切口或身体创伤。在这种情况下，我们将疼痛定义为“对这种组织损伤的不愉快的感觉或情绪反应”，并追溯这些反应在胎儿发育过程中的发展。我们追踪由皮肤和其他器官中的组织损伤产生的信号，通过感觉神经回路到脊髓、脑干和丘脑，最终到达大脑皮层，这是高级感觉处理的部位。在每个阶段，我们都考虑功能发展的科学证据以及如何解释这些证据。本节包括来自 50 多篇相关论文的详细信息。其中大多数是在上次工作组报告1 之后发表的，但本报告也考虑了先前报告中包含的旧材料。
除了了解解剖和生理连接之外，还需要考虑疼痛的心理方面。广为接受的疼痛定义将疼痛定义为一种主观体验，涉及认知、感觉和情感过程。这些心理概念在胎儿中不可避免地更难解决，但不应忽视。- 2. 与疼痛相关的神经生物学发展，第 3 页
- 负责疼痛体验的神经区域和通路仍然存在争议，但通常认为，来自身体创伤的疼痛需要从外周到脊髓、到丘脑，再到大脑皮层区域（包括初级感觉皮层 (S1)、岛皮层和前扣带皮层）的完整通路。在这些必要的神经通路和结构（图 1）发育之前，胎儿疼痛是不可能的。
- 第3页
- 为了使胎儿对手术损伤做出反应，受影响组织（如皮肤和肌肉）中的受体必须将有害刺激或损伤信号传递给中枢神经系统。伤害感受器是存在于皮肤和内脏器官中的感觉神经末梢，它们将组织损伤转化为电信号。这些伤害感受器信号的模式和强度是产生疼痛的第一步决定因素。如果防止了伤害感受器活动，例如在局部麻醉之后，疼痛就会被阻断。深层组织损伤，例如切断神经束的损伤，会在一些切断的神经末梢中产生短暂的电活动爆发，称为损伤放电。然而，受损的组织现在与中枢神经系统隔离，并且在几分钟内，隔离的组织会变得“麻木”且无痛。同样，罕见的遗传缺陷会阻止所有伤害感受器信号，导致完全无法感知疼痛。
对人类胎儿皮肤的解剖研究表明，从妊娠 6 周开始，皮肤深层就存在神经末梢和纤维。这些末梢不是伤害感受器，而是专门用于处理非损伤性感觉，如触觉、振动和温度，而不是疼痛。从妊娠 10 周开始，神经末梢变得更多，并延伸到皮肤的表面。更靠近表面的末梢可能是未成熟的伤害感受器，对于在组织损伤后体验疼痛是必要的，但它们直到妊娠 17 周才明确存在。在其他哺乳动物中，新形成的胎儿伤害感受器能够发出组织损伤信号，但它们的信号强度比成人弱。内脏器官的神经末梢比皮肤发育得晚，从妊娠 13 周开始出现，然后随着年龄的增长而增加和扩散，例如，胰腺在妊娠 20 周时被神经支配。- 第3-4页
- 专门的神经末梢，伤害感受器，很可能从胎儿早期（皮肤约10周，内脏约13周）就能检测到手术造成的组织损伤。这些伤害感受器会在接下来的6-8周内逐渐成熟，并且其信号强度在胎儿期会增强。伤害感受器的存在对于感知急性手术疼痛是必要的，因此在伤害感受器首次出现之前的10周，疼痛显然是不可能的。然而，仅有伤害感受器的存在，不足以构成疼痛体验的充分条件。由组织损伤在伤害感受器末梢产生的电活动，还必须沿着神经纤维从皮肤传导到脊髓和大脑。只有当大脑接收到关于损伤的信息时，胎儿才有可能意识到它。
- p.5
- 在任何关于有害或组织损伤刺激的信息到达大脑之前，它必须通过脊髓（对于身体）或脑干（对于头部和颈部）进行传递。这种传递需要从皮肤到脊髓或脑干的神经纤维生长，然后神经纤维沿着脊髓或脑干进一步生长到大脑。对死后组织进行染色显示，神经纤维从8周开始生长到胎儿脊髓。然而，这些纤维专门用于控制运动和身体的触摸或推动以及肢体定位等。
在非人类哺乳动物中，连接伤害感受器末梢到脊髓的神经纤维生长速度落后于其他感觉输入。人类的类似连接也可能落后，但具体时间尚不清楚。初步研究未能证明在19周之前，在胎儿死后脊髓中存在来自伤害感受器末梢的神经纤维。- p.5
- 首次对更具创伤性的机械刺激产生的伤害感受器反射反应的确切时间尚不清楚，但它们不太可能在妊娠第二孕期之前发生，略晚于对触摸的反应。已知胎儿从大约18周开始对针刺产生回避反应，并在针刺后引发应激反应。这种应激反应包括激素和神经递质的释放，这取决于中脑区域的活动。这些发现证实了从至少18周开始，关于组织损伤的信号从脊髓和脑干传递到中脑。
- p.5
- “疼痛”一词的使用方式各不相同。最常见的用法，尤其是在针对无法通过言语进行交流的受试者时，是描述对有害刺激的行为反应。然而，如果我们接受这种用法，我们就会面临区分简单生物和复杂生物反应的困难。例如，果蝇幼虫已被证明在接近明火时会弯曲和翻滚，但大多数人会同意幼虫不会像我们一样感受到疼痛。
如果认为反应必须包含比单纯的反射反应更多的内容才能被标记为疼痛反应，那么排除幼虫和类似简单生物的反应作为疼痛的指标是可能的。当一个人伸手不慎碰到非常热的东西时，会立即倾向于放下物体。这种反应完全由脊髓中的感觉神经元与运动神经元之间的简单回路调节。通常，这个人会在没有意识到疼痛的情况下放下物体。放下物体的动作表明存在有害的东西，但不一定表明存在疼痛。- Box 1, p.6
- 大多数疼痛研究人员采用一种强调对有害事件的感官、认知和情感反应的疼痛定义。国际疼痛协会（IASP）支持这种对疼痛的理解，IASP将疼痛定义为“与实际或潜在的组织损伤相关的、或以这种损伤术语描述的不愉快的感觉和情绪体验……疼痛始终是主观的。每个人都通过早期生活中与损伤相关的经历来学习这个词的应用”。1 根据这个定义，疼痛并不优先于主观性，而是在主观性之前和之上存在，并通过主观性来体验。它表明疼痛是知识的一部分，需要存在一个能够将所有维度整合到连贯体验中的概念装置。
尽管IASP对疼痛的定义具有相当大的价值，但它确实倾向于将疼痛视为更高认知功能的一部分。否认胎儿、新生儿和许多动物可能经历的更原始、更本能的疼痛或痛苦，存在担忧。2–4 一种可能的解决方案是认识到，新生儿可能被认为感受到疼痛，而只有年龄较大的婴儿才能体验到他们正在遭受疼痛，并将其作为一种被承认的存在事实明确地与他人分享。5
目前，没有明显的方法可以从经验上解决这些争论。然而，可以认为，即使是原始的疼痛感也涉及比反射活动更多的内容，因此，需要大脑皮层的更高区域连接和功能正常。本章的其余部分将探讨满足这一最低要求的年龄。- Box 1, p.6
- 从皮肤到脊髓和大脑的连接是胎儿感受或意识到疼痛的基本要求。再次强调，虽然这种输入到脊髓和大脑对于感知急性手术疼痛是必要的，但它是不充分的。脊髓、脑干和皮质下中脑结构的活动足以产生反射行为和激素反应，但不足以支持疼痛意识。
- 第7页
- 对针刺的激素反应表明，存在功能性脑干和中脑介导的对有害事件的反应，但它们也不需要更高的大脑处理，并且可以独立于感觉意识而发生。疼痛与激素和神经递质释放之间的具体关系尚不清楚。在一项对50名极低体重妊娠年龄婴儿（妊娠小于28周）的前瞻性交叉研究中，在足跟穿刺后未观察到激素反应的差异15，并且在成年小鼠中，很难区分由于压力处理引起的自然发生的类阿片物质水平的变化与由于组织损伤引起的水平变化。
- 第7页
- 在8周时，胎儿大脑非常不成熟，其表面层，大脑皮层，是光滑的，没有褶皱（脑沟和脑回）的迹象，这些褶皱在后期非常突出。丘脑也没有内部细胞组织，丘脑是感觉输入到皮层的主要来源，皮层本身也没有。边缘系统，一个进化上较古老的大脑部分，由相互连接的深层脑结构组成，参与各种基本驱动力和调节功能，已经可以辨认出来，并开始形成相互连接。大脑的外部表面大约1毫米厚，由内层和外层组成，没有皮质板，皮质板将逐渐发展成皮层本身的层。
- 第7-8页
- 从大约24周开始，神经元从皮下板迁移到皮质板的过程也开始，因此与丘脑传入纤维的入侵相吻合。从大约34周开始，这种迁移速度非常快，导致皮下板溶解，因为细胞外基质和其他生长相关和引导分子消失。21 已经观察到皮下板在岛叶和皮层折叠发生较早的区域变薄，从至少20周开始。目前尚不清楚这种变薄是由于这些区域更早的成熟和潜在的更早的突触活动，其中一些区域是成人疼痛体验的关键区域，还是归因于偶然的形态变化。
- 第8页
- 虽然研究大脑区域之间的解剖连接可以提供关于发育性疼痛过程的重要信息，但连接的存在并不是其功能的证据。例如，在24周时在显微镜下观察到的丘脑和皮质板之间的连接，可能或可能不会在组织损伤时从伤害感受器传递信息。胎儿脑磁图已被有效地用于记录胎儿听觉和视觉诱发反应以及从28周开始的皮层起源的自发性脑活动，并且使用功能性磁共振成像（fMRI）从33周开始证明了胎儿大脑对声音的激活。尚未能够直接从人类胎儿皮层记录，以确定皮层神经元何时首次开始响应组织损伤输入。然而，近红外光谱法与重症监护室中的早产儿一起使用，已证明在非常早产的婴儿（从24周开始）在足跟穿刺和静脉穿刺后，存在局部的体感皮层反应。最近，脑电图证明了早产儿在足跟穿刺后，存在清晰、时间锁定的、伤害感受器诱发的电位。因此，有直接证据表明，在相当于妊娠24周的非常早产的婴儿中，在组织损伤后存在初级感觉皮层中的神经活动。
- 第9页
- 胎儿行为反应也被用作压力或疼痛的指标。在皮肤敏感性发展后不久，大约10周，重复刺激会导致过度兴奋和所有肢体的普遍运动。在26周之后，这种普遍运动逐渐让位于更协调的行为反应，表明神经系统内的组织改善。例如，在26-31周分娩的婴儿，对足跟刺痛表现出协调的面部表情，尽管这些表情与年龄较大的婴儿相比还不成熟。据报道，四维图像显示胎儿在妊娠26周时“抓挠”、“微笑”、“哭泣”和“吮吸”。
虽然这些后期的行为反应不是脊髓反射，但这些反应不太可能涉及更高的大脑皮层。无脑胎儿会回避有害刺激，表明这种反应是由皮质下水平介导的。同样，由于脑实质损伤而患有严重新生儿神经系统损伤的婴儿，对有害刺激的反应模式与没有脑损伤的婴儿相似。- 第9页
- 皮层对于处理有害刺激的区分性和情绪方面都是必需的，解剖学和功能学研究表明，从24周开始，皮层神经元开始接收来自身体和外部环境的感觉事件的输入。长轴突束现在穿过大脑到皮层，初级感觉皮层中的诱发反应表明存在脊髓丘脑连接以及体感皮层神经元对组织损伤刺激产生特定活动的能力。初级感觉皮层是疼痛处理的重要区域，但它只是疼痛体验期间活跃的众多区域之一。其他重要区域包括第二性体感、前扣带和岛叶皮层。虽然我们可能会推测这些区域也会像初级感觉皮层一样从24周开始发挥功能，但目前尚无证据表明这一点。
有人认为，皮质下区域，包括脑干，以及瞬态脑结构，包括皮下板，在发育的每个阶段组织对有害信息的反应，并为每个阶段提供完整的疼痛体验。然而，没有证据或理由表明皮质下和瞬态脑区域支持成熟功能。虽然发育中的大脑回路经常表现出自发性神经元活动，但这种活动是一种基本的发育过程，而不是成熟功能的证据。- 第10页
- 大脑皮层能够在妊娠24周时接收和处理感觉输入，但这仅仅是故事的开端，并不一定意味着胎儿会感到疼痛或意识到自己正在遭受疼痛。只有在出生后，随着大脑皮层的发育、组织和重组，并与新生儿和婴儿对充满意义和象征的世界的反应和行动相关联，才能认为大脑皮层具有成熟的特征。大脑皮层是超越脊髓和脑干的一个重要步骤，因为它通过促进认知、情感和自我意识等高级功能来促进疼痛体验，而这些功能是在产后环境中实现的。因此，有充分的证据表明大脑皮层对于疼痛体验是必要的，但并非充分的。
- 第10页
- 有人提出，围绕胎儿疼痛的争论可以通过胎儿在子宫内从未进入清醒状态这一事实来解决。
- 第10页
- 从外周到大脑皮层的连接在妊娠24周之前并不完整。大多数疼痛神经科学家认为，大脑皮层对于疼痛感知是必要的；皮层激活与疼痛体验密切相关，而皮层活动缺失通常表明缺乏疼痛体验。因此，24周之前缺乏皮层连接，意味着疼痛在24周之后才有可能发生。即使在24周之后，皮层内网络的持续发育和精细化仍在进行。此外，有充分的证据表明胎儿受到子宫物理环境的镇静，通常在出生前不会醒来。
- 第11页
- 阴道分娩可能被认为是一种诱发压力的事件，大多数胎儿都会经历这种事件。通过阴道分娩出生的胎儿，儿茶酚胺、皮质醇和内啡肽水平高于通过择期剖腹产出生的胎儿。尚不清楚这种应激反应与头部受压的疼痛刺激，还是与其他因素（如轻度缺氧或母体压力）有关。在正常分娩中，这种胎儿应激的证据被认为是正常的胎儿生理反应，并且这种应激被认为对胎儿的生存有益。分娩相关的类固醇和儿茶酚胺激增是激活钠通道和促进肺液清除的重要因素。通过剖腹产在分娩开始前出生的婴儿，呼吸并发症的发生率更高，例如新生儿短暂性呼吸暂停。此外，最近的数据表明，应激反应的某些元素，例如去甲肾上腺素或内啡肽，具有短期镇痛作用，因此通过阴道分娩的婴儿与通过择期剖腹产出生的婴儿相比，对疼痛刺激的生理和行为反应减弱。在阴道分娩期间的内源性胎儿镇痛的证据，以及儿茶酚胺在促进肺液再吸收和胎儿阿片类药物暴露的呼吸抑制作用，都表明目前产内镇痛的方法，以母体而非胎儿的疼痛缓解需求为中心，是正确的。然而，正常阴道分娩期间的应激反应带来的益处，不能轻易推断到妊娠期间的应激反应。
- p.14
- 胎儿对有害刺激的反应，在第2节中详细描述，包括两个要素，两者都需要存在才能使胎儿感到疼痛。第一个要素涉及伤害感受和对它的生理应激反应，而第二个要素需要大脑皮层对伤害感受刺激进行处理，以产生负面情绪感知。证据清楚地表明，自主神经和内分泌途径已经到位，使胎儿能够在妊娠18周时启动应激反应，并在侵入性操作后观察到脑血流量增加、儿茶酚胺和皮质醇升高。可以通过在操作开始时给予胎儿镇痛来减轻这些反应。值得注意的是，胎儿应激反应可以由许多非疼痛刺激引起；最广泛描述的是对急性缺氧的反应，其中许多成分，例如脑血流量增加，都是胎儿协调反应的一部分，以最大限度地减少对大脑和心脏等器官的损害。因此，脑血流量增加、儿茶酚胺和皮质醇升高不能被解释为胎儿正在感到疼痛的证据。
- pp.14-15
- 从重症监护病房中的早产儿收集的数据表明，暴露于重复的强烈刺激会改变婴儿后期对疼痛刺激的心血管反应，并且因阴道分娩而在脐血中儿茶酚胺水平较高的胎儿，对接种疫苗的应激反应会发生改变。这些数据表明，子宫内胎儿暴露于“压力”可以调节下丘脑垂体轴的后期功能。基于此，有人提出，减少初始应激反应的幅度，例如通过使用胎儿镇痛，将产生有益效果。然而，由于迄今为止的大多数研究都是产后的，并且涉及在子宫内通常不会经历的强烈、重复性刺激，因此尚不清楚在胎儿暴露于疼痛刺激后可以观察到这些效果的程度。通过给药镇痛来减轻子宫内对有害刺激的胎儿应激反应的潜在益处，需要与有效胎儿镇痛的实际困难以及潜在的不良影响相平衡。
- 第15页
- 与容易量化的对有害刺激的内分泌和血动力学反应相反，尚未能够直接测量皮层对这种刺激的反应。因此，关于胎儿何时能够感到疼痛的评估是基于存在疼痛感知所需的神经通路，特别是丘脑皮层连接的性质（见第2节），以及基于诱发反应和睡眠-觉醒周期脑电图活动的间接功能证据。对现有数据的解释表明，疼痛感知的皮层处理，以及因此胎儿感受疼痛的能力，在妊娠24周之前无法发生，并且随着妊娠的进展，皮层活动的性质变得更加复杂。可以合理地推断，胎儿不需要在妊娠24周之前进行干预的镇痛。此外，重要的是，缺乏证据表明镇痛在任何妊娠期对胎儿有任何益处。
- 第15页
- 正如目前的证据表明胎儿在第二孕期末之前无法体验疼痛一样，因此没有必要考虑胎儿镇痛的需求。
- pp.17-18
- 第2节中呈现的神经生物学证据对临床实践的影响已被考虑。对现有数据的解释表明，皮层处理，因此胎儿对疼痛的感知，在妊娠24周之前无法发生。可以合理地推断，胎儿不需要在妊娠24周之前进行干预的镇痛。直接涉及胎儿的诊断或治疗程序非常罕见，但确实会发生，并且可能与应激反应有关。然而，这并不表明胎儿意识到或能够感到疼痛。在妊娠24周之后，神经解剖连接已经建立，给予镇痛的理由需要与管理持续妊娠中的胎儿镇痛的实用性和风险以及对长期影响的不确定性一起考虑。缺乏证据表明镇痛在任何妊娠期对胎儿有任何益处，但应作为未来研究的重点，需要包括中期和长期结果以及即时结果。
- p.19
- 胎儿/婴儿会感到疼痛吗？
不，胎儿不会体验疼痛。疼痛与对组织损伤的不愉快的感觉或情绪反应有关。要意识到某事或感到疼痛，身体必须发展出特殊的感官结构和大脑与身体其他部位之间的连接神经系统，以传达这种感觉。虽然生长中的胎儿的神经系统框架出现得很早，但它实际上发展得非常缓慢。目前的研究表明，感官结构不够发达或专门化，无法使小于24周的胎儿体验疼痛。
24周后，很难说胎儿是否会体验疼痛，因为这像所有其他体验一样，是在产后随着记忆和其他学习行为的发展而产生的。此外，越来越多的证据表明，胎儿在子宫内从未进入清醒状态。胎盘产生抑制神经系统活动和意识的化学物质。- 第4页，妇女生育信息，第20页
- 这个过程会伤害到宝宝吗？
不。要受伤，你需要感到疼痛。目前的研究表明，小于24周的胎儿的感官结构不够发达或专门化，无法体验疼痛。24周后的疼痛体验取决于产前受限的心理发展。请参阅问题“胎儿/婴儿会感到疼痛吗？”- 第4页，妇女生育信息，第20页
- 麻醉或我接受的止痛药会影响宝宝吗？
如果您接受了诊断程序的全身麻醉，用于此的物质会穿过胎盘传递给宝宝。对宝宝的影响会更慢，不会对宝宝造成任何伤害。
如果您接受了其他形式的止痛药，有证据表明它们会穿过胎盘传递给宝宝，但剂量不足以造成任何伤害。- 第22页
- 可以给宝宝止痛吗？
编号：目前的研究表明，胎儿小于24周时，其感觉结构尚未充分发育或专门化，无法对疼痛做出反应。请参阅关于“胎儿/婴儿会感到疼痛吗？”的问题。在妊娠后期，当胎儿/婴儿超过24周时，我们目前的知识还不足以了解提供止痛措施是否有益。这意味着很难知道应该使用哪种止痛方法，如何给予止痛措施，以及它是否安全有效。如果止痛措施能够到达子宫内的婴儿，这意味着需要给予母亲更大剂量，并且可能存在危险，以确保足够的分量穿过胎盘到达婴儿。这可能会弊大于利。直接向婴儿体内注射止痛药物会增加流产的风险。- 第22页
- 婴儿会遭受/感到疼痛吗？
不，胎儿不会经历疼痛。此外，越来越多的证据表明，胎儿在子宫内从未进入清醒状态，并且胎盘会产生抑制神经系统活动和意识的化学物质。在超过21周6天的堕胎手术中，通常会提供胎儿致死术，除非胎儿的异常情况是致命的，并且会在分娩期间或分娩后立即导致胎儿死亡。由专门接受过胎儿医学培训的医生进行胎儿致死术。为了确保婴儿没有活产，医生会将氯化钾溶液直接注射到胎儿的心脏。在进行任何其他操作之前，会检查胎儿的心跳以确保其已停止。胎儿致死术后死亡非常迅速。- 第22页
- 由于诊断出的疾病，婴儿在子宫内会感到疼痛吗？
这不太可能。目前的研究表明，胎儿小于24周时，其感觉结构尚未发育或专门化，无法对疼痛做出反应。即使超过24周，也很难说胎儿会经历疼痛，因为这种体验，像所有其他体验一样，是在出生后随着记忆和其他学习行为的发展而产生的。此外，子宫内的环境通常是保护性的，胎儿漂浮在温暖的羊水中。- 第22页
- 疼痛的体验需要认知、感觉和情感成分，以及必要的解剖和生理神经连接。
胎儿在妊娠10周时首次出现伤害感受器，但它们本身不足以产生疼痛体验。这需要将电活动从受体传导到脊髓和大脑。尽管已知胎儿从大约18周开始对针刺产生回避反应，并可能表现出压力反应，但脊髓中的伤害感受器末梢的纤维在妊娠19周之前尚未被证明存在。在这个阶段，很明显脊髓、脑干和中脑结构的活动足以产生反射和体液反应，但不足以支持疼痛意识。与此同时，从外周到皮层的主要神经通路在妊娠约24周时完成，预示着进一步神经元成熟的开始。皮层神经元和突触的增殖在产前开始，但在产后持续。磁成像技术已经记录了从28周开始的胎儿听觉和视觉反应，但尚未能够直接记录皮层神经元首次开始对组织损伤输入做出反应的时间，尽管在早产儿（约24周）中已有初级感觉皮层中神经活动的证据。有人认为，皮层下区域可以组织对有害刺激的反应，并提供完整的疼痛体验，但没有证据（或理由）表明皮层下和瞬时脑区域支持成熟功能。
因此，尽管皮层可以从24周开始处理感觉输入，但这并不意味着胎儿意识到疼痛。有充分的证据表明皮层对于疼痛体验是必要的，但这并不意味着它就足够了。- 5. 结论，第23页
- [N]我们中没有人记得出生时的疼痛，但这并不意味着从胎儿的角度来看，出生可能仍然是一个痛苦的过程。
- 5. 结论，第23-24页
- [I]在之前的报告中，建议考虑在胎儿超过24周妊娠年龄时使用镇痛剂。然而，最近的审查得出结论，胎儿能够并且确实经历疼痛的证据不太令人信服，因此，管理镇痛剂的好处也不太明显，而这样做存在的风险和实际问题仍然存在。因此，基于“首先，不伤害”的原则，在进行本报告中描述的程序之前，不再认为镇痛剂是必要的，从胎儿疼痛或意识的角度来看。
- 第24页
"痛苦让人改变，也让人更坚强。" (Alaina Jia G.Hombrebueno) *引言*
